Til skifterettens brug

Ansøgning om gældssanering

Sådan gør du (link til vejledning)

Ansøgningen sendes eller afleveres til skifteretten, der hvor du bor – i hovedstadsområdet til Sø- og Handelsretten. Sammen med ansøgningen skal du sende:

• Årsopgørelser fra skattevæsenet for de seneste 3 år (i kopi)

• Forskudsopgørelsen for de seneste 2 år (i kopi)

• Dokumentation for indtægter for de seneste 3 måneder (for eksempel kopi af lønsedler, pensionsudbetaling med videre)

HUSK

De samme papirer skal sendes med for din ægtefælle/samlever.

Hvis både du og din ægtefælle/samlever søger gældssanering, skal der indgives 2 ansøgningsskemaer.

I. Personlige oplysninger

Fulde navn:	Eventuelt tidligere navn:
Nuværende stilling:	Cpr. -nr.:
Adresse, by, postnr.
Mail:	Telefon/mobil:

II. Oplysninger om dig og din familie:

(Sæt kryds): □ Enlig □ Gift □ Samlevende Hvilket år fik I fælles folkeregisteradresse? :
Ægtefælle/samlever:
Fulde navn:	Fødselsdato:
Nuværende stilling:
Børn: (oplys både om børn der bor hos dig, og børn som du og/eller din ægtefælle/samlever betaler bidrag til)
Navn:	Fødselsdato:
Adresse:
Navn:	Fødselsdato:
Adresse:
Navn:	Fødselsdato:
Adresse:

Navn:	Fødselsdato:
Adresse:
Navn:	Fødselsdato:
Adresse:

III. Uddannelse og erhverv

Din uddannelse og dit erhverv:
1. Uddannet/udlært som:
2. Erhverv: (sæt kryds og udfyld også feltet ved siden af med nærmere oplysninger)
□ Lønmodtager	Ansættelsessted:
□ Arbejdsløs	Hvor længe har du været arbejdsløs?
□ Pensionist eller efterlønsmodtager	Hvornår blev du pensionist/efterlønsmodtager?
□ Selvstændig erhvervsdrivende	Virksomhedens navn og adresse:
□ Andet (for eksempel under uddannelse)	Hvilket? Hvis du er under uddannelse, oplyses uddannelsens start- og slutdato:
Din ægtefælles/samlevers uddannelse og erhverv:
1. Uddannet/udlært som:
2. Erhverv: (sæt kryds og udfyld også feltet ved siden af med nærmere oplysninger)
□ Lønmodtager	Ansættelsessted:
□ Arbejdsløs	Hvor længe har du været arbejdsløs?
□ Pensionist eller efterlønsmodtager	Hvornår blev du pensionist/efterlønsmodtager?
□ Selvstændig erhvervsdrivende	Virksomhedens navn og adresse:
□ Andet (for eksempel under uddannelse)	Hvilket? Hvis du er under uddannelse, oplyses uddannelsens start- og slutdato:

IV. Indtægter og udgifter (alle indtægter og udgifter skal omregnes til et månedligt gennemsnit)

Indtægter	Egne (beløb pr. måned)	Ægtefælle/ samlever (beløb pr. måned)
1. Indtægter efter skat (løn, understøttelse, pension, kontanthjælp, invaliditetsydelse, kørselstilskud)
2. Andre indtægter:
a. Boligstøtte og andre boligydelser
b. Børnebidrag, børnetilskud og andre børneydelser
c. Andet (andre sociale ydelser, renter, provision, lejeindtægter og andet)
d. Medicintilskud
Samlede indtægter for hver person (sammentælling)
Indtægter i alt (tallene i de to grå felter lægges sammen)

Udgifter	Egne (beløb pr. måned)	Ægtefælle/samlever (beløb pr. måned)
1. Boligudgift, eksempelvis • husleje, • ydelser på prioritetsgæld, • ejendomsskat, ejendomsværdiskat, • el, gas, vand, varme, • ejendommens fællesudgifter, • bygnings- og brandforsikring
2. Faglige kontingenter
3. A-kasse- og efterlønsbidrag
4. Børnepasning
5. Bidrag til børn og/eller tidligere ægtefælle
6. Udgifter til samvær med børn
7. Transport til og fra arbejde
8. Løbende vedligeholdelsesomkostninger vedrørende bil eller andet motorkøretøj
9. Medicin (lægeordineret) eller behandling (lægeordineret) for dig og andre personer i din husstand
10. Afbetalingskontrakter
11. Medlemskab af andet trossamfund end folkekirken
Samlede udgifter for hver person (sammentælling)
Udgifter i alt (tallene i de to grå felter lægges sammen)

V. Aktiver og passiver

Aktiver:	Egne (angiv beløb)	Ægtefælle/samlever (angiv beløb)
1. Kontante penge og indestående i pengeinstitutter
2. Værdipapirer (f.eks. obligationer, aktier eller lignende) Kursværdi
3. Boligindskud
4. Andelsbolig Salgsværdi ÷ pantegæld og udlæg = Friværdi (tal føres ud til højre) →
5. Fast ejendom (vedlæg kopi af seneste ejendomsvurdering) Salgsværdi ÷ pantegæld og udlæg = Friværdi (tal føres ud til højre) →
6. Bil eller andet motorkøretøj Salgsværdi ÷ pantegæld og udlæg = Friværdi (tal føres ud til højre) →
7. Andre aktiver – angiv art og værdi
Aktivernes samlede værdi for hver person (sammentælling)
Aktiver i alt (tallene i de to grå felter lægges sammen)

Passiver: (kun gæld der ikke allerede er medtaget i beregningerne under aktiver, pkt. 4, 5, og 6) Kreditors navn og adresse	År for gældens stiftelse	Egne (angiv beløb)	Ægtefælle/samlever (angiv beløb)









Passiver i alt for hver person (sammentælling)
Passiver i alt (tallene i de to grå felter lægges sammen)

Pensionsordning

Har du og/eller din ægtefælle/samlever selv oprettet en pensionsordning? (f.eks. forsikringskontrakt eller kapitalpension)

(sæt kryds): □ Ja □ Nej

Erstatning

Har du og/eller din ægtefælle/samlever modtaget eller forventer at modtage en erstatningssum?

(sæt kryds): □ Ja □ Nej

Kaution

Har du og/eller din ægtefælle/samlever kautioneret eller på anden måde stillet sikkerhed for andres gæld?

(sæt kryds): □ Ja □ Nej

VI. Tidligere eller igangværende sager ved skifteretten

Har der været – eller bliver der for tiden behandlet – sager om

(sæt kryds)

□ Konkurs □ Rekonstruktion □ Konkurskarantæne □ Gældssanering

for

(sæt kryds)

□ dig □ din ægtefælle/samlever

□ et selskab ejet (helt eller delvist) af dig eller din ægtefælle/samlever

Selskabets navn:		og CVR. nr.:
Ved hvilken ret?		Hvornår? (årstal):

Jeg erklærer på tro og love:

• At alle oplysninger i denne ansøgning er rigtige

• At jeg har oplyst om alle indtægter

• At jeg har oplyst om alt, hvad jeg ejer og skylder

Dato:

Indsendt af: