Alle rubrikker skal udfyldes i tilslutning til de foretagne dispositioner og observationer.

Modtagende vagthavende:

Frihedsberøvet af:

Årsag:

Sted:

Dato:

Kl.:

Indbragt af:

Dato:

Kl.:

Navn :

AP.nr.:

Personnr.:

Stilling:

Evt. værge:

Adresse:

Postnr og by:

Kommune:

Evt. tlf.nr.:

Den frihedsberøvede blev:

transporteret til hjemmet

overgivet til andre, der på forsvarlig måde kunne tage sig af den pågældende

indbragt til hospital

indbragt til forsorgshjem eller lignende

indsat i politiets detentioner

Læge tilkaldt af:

Dato:

Kl.:

Fremstillet for vagthavende:

Dato:

Kl.:

Vagthavendes vurdering af frihedsberøvedes tilstand:

påvirket af alkohol: let grad middel grad svær grad

påvirket af andre berusende og/eller bedøvende midler (medicin/narkotika)

andet (skader, spor):

Vejledt om retten til at få kontakt med pårørende eller arbejdsgiver af:

Dato:

Kl.:

Udskrift fra Kriminalregisteret vedlagt (obligatorisk)

Visitation efter kundgørelsens

§ 11, stk. 2§ 11, stk. 3

Foretaget af:

Dato:

Kl.:

Effekter frataget tilbageholdte (f.eks. penge og værdigenstande): Ja Nej

Hvis ja, hvilke:

Anbragt foreløbigt i detentionen . . . . . . . . . . . .. . . . . :

Dato:

Kl.:

Lægeundersøgt af:

Dato:

Kl.:

Lægens bemærkninger (herunder om lægen tillader den tilbageholdte medicin):

Intet helbredsmæssigt til hinder for detentionsanbringelse:

Endelig detentionsanbringelse . . . . . . . . . . . . . .. . :

Dato:

Kl.:

Løsladt af:

Dato:

Kl.:

Pjecen ”Hvor går du hen, når du går ud” (eller lokal udarbejdet blanket/pjece om klageadgangen, om muligheden for skriftlig begrundelse for detentionsanbringelsen samt muligheden for alkoholafvænning og behandling) udleveret af:

Effekter udleveret af:

Frihedsberøvedes kvittering:

Dato:

Kl.:

Bemærkning, såfremt frihedsberøvede ikke ønskede at kvittere:

P 152 (01/06 POLSAS)